Kokouskutsu
14.10.2024 | Takon Sairauskassa
KOKOUSKUTSU
Takon Sairauskassan ylimääräinen kassankokous pidetään torstaina 31. päivänä lokakuuta 2024 alkaen kello 16.00 Ylävitosen Yhteistoimistossa, Näsilinnankatu 22 A Tampere.
Kokouksessa käsitellään:
1. Kassan hallituksen esitys kassan sääntöjen 4§ muuttamisesta - eläkeläisvakuutettujen lisääminen toimintapiiriin
2. Kassan hallituksen esitys kassan sääntöjen 5 § muuttamisesta -eläkeläisvakuutettuja koskevat käytännöt eroamisesta ja erottamisesta
3. Kassan hallituksen esitys kassan sääntöjen 7, 16, 21, 24, 25, 32, 33, 36, 40 § muuttamisesta -lisätään muut vakuutetut ja eläkeläisvakuutetut ko. pykäliin
4. Kassan hallituksen esitys kassan sääntöjen 8 § muuttamisesta -muutetaan palkattoman vapaan käsite palkattomaksi poissaoloksi ja muutetaan palkattoman poissaolon aikaiseksi vakuutusmaksuksi 40 e/kk. Muutetaan muun vakuutetun vakuutusmaksuksi 40 e/kk. -lisätään eläkeläisvakuutettujen vakuutusmaksun määrä ja tarkennettuja ehtoja
5. Kassan hallituksen esitys sääntöjen 9 § muuttamisesta -lisätään eläkeläisvakuutettuja koskeva vakuutusmaksun määrittämisperuste
6. Kassan hallituksen esitys sääntöjen 14 § muuttamisesta -lisätään otsake työsuhteessa olevalle vakuutetulle maksettavat korvaukset -lisätään 8 b julkisen hammashoidon korvaaminen 100 %, hammashoidosta kuitenkin yhteensä enint. 350e/v -muutetaan muun vakuutetun korvaukset yhtäläisiksi eläkeläisvakuutetun korvausten kanssa -lisätään eläkeläisvakuutettuja ja muita vakuutettuja koskevat korvaukset
7. Kassan hallituksen esitys sääntöjen 17 § muuttamisesta -lisätään eläkeläisvakuutetun sairaalahoidon korvaamisen ehdot
8. Kassan hallituksen esitys sääntöjen 18 § muuttamisesta -muutetaan lisäetuuksien maksamista koskevia rajoituksia
9. Kassan hallituksen esitys sääntöjen 42 § muuttamisesta -lisätään hallituksen jäsenet valitaan vakuutetuista -lisätään muiden vakuutettujen ja eläkeläisvakuutettujen kiintiö hallitukseen -lisätään hallituksen puheenjohtajan ja varapuheenjohtajan palkkiot
- Liitteenä sääntömuutosehdotukset kokonaisuudessaan.
Hallituksen sääntömuutosehdotus on nähtävänä sairauskassan toimistossa (Näsilinnankatu 22 A 32, 33210 Tampere) allekirjoituspäivästä lukien toimiston aukioloaikoina.
Ylimääräisen kassankokouksen tarkastettu pöytäkirja on nähtävänä sairauskassan toimistossa 14.11.2024 alkaen toimiston aukioloaikoina.
Tampereella 10.10.2024 Takon Sairauskassan hallitus
***
TAKON SAIRAUSKASSAN SÄÄNNÖT sääntömuutosesitys 31.10.2024
TOIMINTAPIIRI JA VAKUUTUSSUHDE
4 § Kassan toimintapiirin muodostavat osakasluettelossa mainittuihin yhtiöihin työsuhteessa olevat henkilöt. Osakasluettelossa on mainittu myös toimintapiiriin kuulumisen mahdolliset rajaukset yhtiöittäin. Osakasluettelo on julkinen ja on nähtävissä sairauskassan internetsivuilla.
Työnantajaa kutsutaan näissä säännöissä osakkaaksi. Toimintapiiriin kuulumisen edellytyksenä on, että henkilö saa osakkaalta pääasiallisen toimeentulonsa. Toimintapiiriin ei voi kuulua henkilö, joka on toisen sairaus- tai vakuutuskassan jäsen. Lisäksi toimintapiiriin eivät kuulu henkilöt, joiden työsuhde on tarkoitettu tilapäiseksi ja enintään neljä kuukautta kestäväksi. Määräaikaiseen työsuhteeseen tuleva henkilö hyväksytään kassassa vakuutetuksi, jos vakuutussuhde tulee kestämään vähintään kaksi kuukautta.
Kassan vakuutetuksi on oikeutettu liittymään kassan toimintapiiriin kuuluvat henkilöt. Vakuutussuhdetta on haettava kuuden kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta tai osakkaan liittymisestä toimintapiirin.
Muu vakuutettu: Kassan toimintapiiriin kuuluvat lisäksi alla mainituin edellytyksin; kassan toimintapiiriin kuuluvat myös ne henkilöt, jotka ovat oikeutettuja työttömyysturvalain mukaisiin ns. työttömyyspäivärahan lisäpäiviin ja heidät on irtisanottu osakkaan tai kassan palveluksesta taloudellisista tai tuotannollisista syistä ja he ovat olleet kassan vakuutettuja ennen työsuhteen päättymistä vähintään 15 vuotta eivätkä ole ansiotyössä eivätkä toimi yrittäjinä. Ansiotyö- tai yrittäjäaika saa kestää enintään neljä kuukautta kalenterivuodessa. Näitä henkilöitä kutsutaan nimellä muu vakuutettu. Muulla vakuutetulla on oikeus ainoastaan näiden sääntöjen mukaiseen lisäetuuteen. Muuksi vakuutetuksi voidaan hyväksyä myös hallituksen harkinnan mukaan. Muun vakuutetun vakuutussuhde on vapaaehtoinen ja halukkuus vakuutussuhteeseen on ilmaistava kolmen kuukauden kuluessa työsuhteen päättymisestä tai tämän sääntömuutoksen voimaantulosta. Muun vakuutetun vakuutussuhteen alkaessa otetaan huomioon aikaisempi vakuutussuhde kassassa näitä sääntöjä sovellettaessa.
Eläkeläisvakuutettu: Lisäksi kassan toimintapiiriin kuuluvat osakkaiden ja sairauskassan palveluksesta 1.1.2020 jälkeen eläkkeelle siirtyneet henkilöt, jotka ovat ennen eläkkeelle siirtymistään olleet tämän sairauskassan vakuutettuja yhdenjaksoisesti vähintään 15 vuotta ja heidän eläkeläisvakuutussuhteensa voi kestää 15 vuotta, kuitenkin enintään 75 vuoden ikään asti. Eläkkeelle siirtyvällä tarkoitetaan näissä säännöissä vakuutettuja, jotka siirtyvät vanhuuseläkkeelle, varhennetulle vanhuuseläkkeelle, työuraeläkkeelle, työkyvyttömyyseläkkeelle, kuntoutustuelle, tai lisäeläkkeelle, ei kuitenkaan osatyökyvyttömyyseläkkeelle siirtyviä tai osittaista varhennettua vanhuuseläkettä nostavia vakuutettuja. Eläkeläisvakuutetun vakuutussuhteen alkaessa otetaan huomioon aikaisempi vakuutussuhde kassassa näitä sääntöjä sovellettaessa.
Eläkeläisen vakuutussuhde on vapaaehtoinen ja halukkuus vakuutussuhteen jatkumiseen on ilmoitettava kirjallisesti kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun asianomainen on saanut tiedon eläkepäätöksestä tai kuuden kuukauden kuluessa näiden sääntöjen voimaantulosta. Eläkkeellä olevilla vakuutetuilla on oikeus ainoastaan näiden sääntöjen mukaisiin lisäetuuksiin.
Kassan hallitus toteaa vakuutussuhteen ehtojen täyttymisen ja päättää vakuutussuhteen alkamisesta. Vakuutussuhde alkaa ehtojen täyttyessä hallituksen päätöstä seuraavan kalenterikuukauden alusta.
Hallitus voi erillisellä määräajaksi antamallaan päätöksellä mahdollistaa vakuutussuhteen myös niille osakkaaseen työsuhteessa oleville, joka eivät olet aikaisemmin liittyneet kassan vakuutetuiksi.
Vakuutussuhteen alkaessa vakuutetulle lähetetään kassan säännöt postiosoitteeseen. Vakuutettuja tiedotetaan sääntömääräyksistä ja -muutoksista vakuutuskassan internet sivustoilla.
KASSASTA EROAMINEN JA EROTTAMINEN
5 § Vakuutettu eroaa kassasta lakatessaan kuulumasta sen toimintapiiriin tai tehtyään kassalle eroamista koskevan kirjallisen ilmoituksen. Henkilö, joka on työsuhteen päättymättä eronnut kassasta, ei ole oikeutettu uudelleen liittymään kassan vakuutetuksi.
Vakuutussuhde päättyy työsuhteen päättyessä tai viimeistään sen kuukauden lopussa jolloin kassa on vastaanottanut eroilmoituksen.
Muu vakuutettu eroaa kassasta tehtyään sitä koskevan kirjallisen ilmoituksen kassan hallitukselle tai mentyään ansiotyöhön taikka ryhdyttyään yrittäjäksi. Muu vakuutettu katsotaan eronneeksi, mikäli hän on laiminlyönyt jäsenmaksujen suorittamisen kolmen kuukauden ajalta. Eroamien katsotaan tapahtuneeksi sen kuukauden lopussa, jonka aikana ilmoitus on tehty tai jonka aikana maksujen suorittamisen laiminlyönti on todettu. Muu vakuutettu, joka on eronnut kassasta, ei ole oikeutta uudelleen liittyä kassan vakuutetuksi.
Eläkkeellä oleva kassan vakuutettu eroaa kassasta tehtyään kassalle eroamista koskevan kirjallisen ilmoituksen. Eläkkeellä oleva vakuutettu katsotaan kassasta eronneeksi, mikäli hän on laiminlyönyt vakuutusmaksujen suorittamisen kolmen (3) kuukauden ajalta. Eroaminen katsotaan tapahtuneeksi sen kuukauden lopussa, jonka aikana ilmoitus on tehty tai jonka aikana maksujen suorittamisen laiminlyönti on todettu. Eläkkeellä olevan vakuutetun jouduttua pysyvään laitoshoitoon vakuutussuhteen katsotaan päättyneen. Eläkkeellä olevalla henkilöllä, joka on eläkkeellä ollessaan eronnut kassasta, ei ole oikeutta uudelleen liittyä kassan vakuutetuksi.
7 § Vakuutetulla, muulla vakuutetulla tai eläkeläisvakuutetulla, joka eroaa kassasta, ei ole osuutta kassan varoihin. Osakkaalla, joka eroaa tai erotetaan kassasta, ei ole osuutta kassan varoihin.
VAKUUTUSMAKSUT
8 § Vakuutetun vakuutusmaksu jäsenmaksu on 1.3 prosenttia vakuutetun osakkaalta saamasta ennakonperintälain (1118/1996) alaisesta palkasta. Työsuhteen päättyessä maksettavasta lomakorvauksesta ja lomarahasta ei peritä vakuutusmaksua.
Osakas ei peri vakuutusmaksua palkattoman poissaolon ajalta (esim. lomautus, vanhempainvapaa, hoitovapaa, opintovapaa, vuorotteluvapaa, ja erilaiset kuntoutustuet ja työttömyyspäivärahat). Palkattoman poissaolon ajalta vakuutettu maksaa itse vakuutusmaksunsa, jos haluaa ylläpitää oikeutensa näiden sääntöjen mukaisiin lisäetuuksiin. Palkattoman poissaolon ajalta vakuutusmaksu on 40 euroa kuukaudessa. Jos palkaton poissaolo alkaa tai päättyy kesken kuukauden, peritään suhteellinen osuus koko kuukauden maksusta. Palkattoman poissaolon ajalta vakuutetun oikeus lisäetuuksiin päättyy, jos vakuutusmaksun suorittaminen laiminlyödään kolmen kuukauden ajan.
Vakuutetun ollessa ulkomaankomennuksella, ei häneltä peritä vakuutusmaksua.
Muun vakuutetun vakuutusmaksu on 40 euroa kuukaudessa. Jos vakuutussuhde alkaa tai päättyy kesken kuukauden, peritään suhteellinen osuus koko kuukauden maksusta.
Eläkeläisvakuutetun vakuutusmaksu on 2,4 prosenttia hänen eläketulostaan, kuitenkin vähintään 55 euroa kuukaudessa.
Työssä olevan osatyökyvyttömyyseläkeläisen sekä osittaista varhennettua vanhuuseläkettä nostavan vakuutetun, joka on vastaavasti vähentänyt työntekoaan työnantajan palveluksessa, vakuutusmaksu on 1,3 % palkasta ja 2,4 % eläkkeestä. Palkkaa ja eläkettä samanaikaisesti saavaan vakuutettuun sovelletaan näiden sääntöjen mukaisia työsuhteessa olevaan henkilöä koskivia määrityksiä työssäolon ajalta.
Osakkaan vakuutusmaksu on 10 prosenttia palveluksessaan olevien kassan vakuutettujen vakuutusmaksujen määrästä tai 0,12 prosenttia palveluksessaan olevien kassan vakuutettujen vuosittaisesta palkkasummasta.
9 § Osakas pidättää vakuutettujen vakuutusmaksun vakuutetun palkasta palkanmaksun yhteydessä. Vakuutusmaksut tilitetään kassalle vähintään kerran kuukaudessa.
Eläkeläisvakuutetun on toimitettava kassalle vakuutusmaksun määräämistä varten tarvittavat tiedot hakemuksen yhteydessä ja suoritettava vakuutusmaksunsa hallituksen määräämällä tavalla. Hallituksella on oikeus harkita maksun perustana olevan eläketulon määrä, mikäli vakuutettu ei toimita kassalle maksun määräämistä varten tarvittavia tietoja. Muun vakuutetun ja palkattoman poissaolon ajalta vakuutetun on huolehdittava kiinteän vakuutusmaksun suorittamisesta itse kuukausittain sairauskassan tilille. Osakkaan vakuutusmaksu tilitetään kassan tilille joko kerran kuukaudessa tai kerran vuodessa, kassan ja osakkaan välillä tehdyn erillisen sopimuksen mukaisesti.
LISÄETUUDET
14 §
Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi, sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon, ei kuitenkaan keinohedelmöitykseen liittyvää tutkimusta, hoitoa ja matkakuluja. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, olisi tullut maksamaan. Lisäetuuskorvauksesta vähennetään ennen sen maksamista sairausvakuutuslain (tai muun lain) mukainen korvaus. Vastaavasti, jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.
KORVATTAVAT KUSTANNUKSET
Työsuhteessa olevalle vakuutetulle korvattavat kustannukset
1. Lääkärinpalkkio
a) 90 % lääkärinpalkkiosta. Leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä peritty lääkärinpalkkio korvataan, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi.
b) psykiatrin antama psykoterapia enintään sairausvakuutuslain mukaiseen palautustaksaan asti.
2. Julkinen terveydenhuolto
a) 100 % julkisen sektorin muun kuin hammashoidon asiakasmaksuista. Lisäetuuskorvauksista maksetaan enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettu asetuksen (912/1992) mukaisista enimmäismääristä. Julkisen sektorin asiakasmaksuina korvataan: käyntimaksu lääkärillä, käyntimaksu hoitajalla, poliklinikkamaksu, päiväkirurginen toimenpide, sarjahoito, avosairaalan lääkärikäynti, avosairaalan hoitajakäynti, laboratorio- ja kuvantamistutkimukset, yksilökohtainen fysioterapia, lyhytaikaisen laitoshoidon hoitopäivä, laitoshoidon kuntoutushoito, tilapäinen kotihoito, tilapäinen kotisairaanhoitokäynti ja kotihoidon toimintapäivämaksu.
b) 100 % sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksusta enintään keskussairaalan muussa kuin psykiatrisessa toimintayksikössä annetusta lyhytaikaisesta hoidosta perittävän hoitopäivämaksun enimmäismäärään saakka. Korvausta suoritetaan enintään 120 vuorokaudelta saman sairauden johdosta.
c) 100 % kuntoutuslaitoksen hoitopäivämaksu enintään 120 vuorokaudelta, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo siihen kohtuulliseksi suostua.
3. Lääkkeet
a) 100 % lääkärin tai hammaslääkärin määräämistä lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista, niitä vastaavista tuotteista ja perusvoiteista silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla. Korvaus lasketaan siitä hinnasta (viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu. Sairausvakuutuslain mukaista lääkkeiden alkuomavastuuta ei korvata.
b) 10 euron ostokertakohtaiselta omavastuuosuuden ylittävältä osalta, kuitenkin enintään 200 euroa kalenterivuodessa lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämistä lääkkeistä, jotka eivät ole sairausvakuutuslain mukaan korvattavia ja joiden ostaminen apteekista edellyttää aina reseptiä. Oikeus korvaukseen määräytyy ostopäivän mukaan. Korvattavan valmisteen tulee löytyä Kelan ylläpitämästä lääketietokannasta.
4. Yksityisen terveydenhuollon tutkimukset ja hoito
a) 100 % lääkärin ja hammaslääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista ja patologian alaan kuuluvista tutkimuksista ja radiologisista tutkimuksista. Lääkärin tutkimuksen yhteydessä tehtäviä muita toimenpiteitä ei korvata, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi. Magneettitutkimus/tietokonetomografiatutkimus/kartiokeilatietokonetomografiatutkimus korvataan vain erikoislääkärin tai erikoishammaslääkärin määräyksellä.
b) 70 % lääkärin määräämästä psykologin tutkimuksesta. Hoidonantajan tulee olla Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty ammattihenkilö.
c) 70 % fysioterapiasta, kuitenkin enintään 15 kertaa kalenterivuodessa. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan. Hoidonantajan tulee olla Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty ammattihenkilö.
d) 70 % lääkärin määräämästä sytostaatti- ja keinomunuaishoito sekä valohoidosta enintään 840 euron enimmäismäärään saakka hoitomääräystä kohti silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa.
e) 70 % hierojan, naprapaatin, kiropraktikon ja osteopaatin hoidosta. Edellä mainittuja hoitoja korvataan yhteensä enintään 10 kertaa kalenterivuodessa. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan. Hoidonantajan tulee olla Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty ammattihenkilö.
f) 70 % psykologin antamasta terapiasta, kuitenkin enintään 10 kertaa kalenterivuodessa. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan. Hoidonantajan tulee olla Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty ammattihenkilö.
g) 70 % jalkahoitajan antamasta hoidosta, kuitenkin enintään 5 kertaa kalenterivuodessa. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan. Hoidonantajan tulee olla jalkahoidon ammattihenkilö.
h) 70 % ravitsemusterapiasta, kuitenkin enintään 5 kertaa kalenterivuodessa. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan. Hoidonantajan tulee olla Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty ammattihenkilö.
i) Yksityisen lääkäriaseman perimästä laitosmaksusta hallituksen vuosittaisen päätöksen mukaiseen enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti.
j) Yksityisen lääkäriaseman perimästä toimistomaksusta hallituksen vuosittaisen päätöksen mukaiseen enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti.
5. Matkat
a) kassan vakuutetulle tai muulle vakuutetulle aiheutuneet sairaanhoidon tai lääkärin määräämien apuvälineiden ja muiden laitteiden hankkimisen tai ylläpitämisen kannalta välttämättömät matkakustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä. Korvaukseen on oikeus silloin, kun korvausta saadaan myös sairausvakuutuslain nojalla. Alle sairausvakuutuslain mukaisen omavastuun jääviä matkakustannuksia ei korvata.
b) lääkärin tai muun sääntöjen 14 §:n 1 momentissa tarkoitetun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä vakuutetun tai muun vakuutetun luona johtuvat matkakustannukset.
6. Apuvälineet
a) 200 euroa kirurgisten toimenpiteiden jälkeen tarvittavista lääkärin määräämistä sidoksista, apuvälineistä ja tekojäsenten kustannuksista korvauskertaa kohti, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassan vastuu enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissa oleva korvaus tai maksualennus.
b) 70 %, kuitenkin enintään 150 euroa muiden kuin kirurgisten toimenpiteiden jälkeen tarvittavista sidoksista, apuvälineistä ja tekojäsenten kustannuksista. Korvauksen voi saada joka toinen vuosi samaan tarkoitukseen hankitun sidoksen, apuvälineen tai tekojäsenen kustannuksista.
7. Silmälasit ja silmien näkökykyä korvaava laser-leikkaus a) 350 euroa lääkärin tai optikon määräämien silmälasien tai piilolinssien hinnasta korvauskertaa kohti. Korvaus maksetaan vähintään yhden vuoden yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle vakuutetulle. Korvauksen edellytyksenä on, että silmälasien linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi. Silmälasikorvaukseen on oikeus joka toinen vuosi. Oikeus korvaukseen määräytyy ostopäivän mukaan.
b) 700 euroa silmien näkökykyä korjaavan laser-leikkauksen kokonaiskustannuksista edellyttäen, että edellisten silmälasien hankkimisesta on kulunut vähintään kaksi vuotta. Korvaus maksetaan vähintään yhden vuoden yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle vakuutetulle. Laser-leikkauksen jälkeen voidaan silmälasit korvata aikaisintaan neljän vuoden kuluttua leikkauspäivästä.
8. Hammashoito
a) 70 % hammaslääkärin, hammasteknikon, hammashoitajan ja suuhygienistin suorittamasta hoitotyöstä aiheutuneista kustannuksista. Hoitotyönä pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä. Esteettinen hammashoito ei ole korvattavaa. Lisäetuuskorvaus lasketaan siitä kustannuksesta, josta on jo vähennetty sairausvakuutuslain mukainen korvaus eikä siitä korvauksen laskemisen jälkeen enää vähennetä sairausvakuutuskorvausta. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan.
b) 100 % julkisen terveydenhuollon hammashoidosta. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan.
Kassan lisäetuuskorvausta maksetaan vähintään yhden vuoden yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle. Lisäetuuskorvauksen enimmäismäärä on yhteensä 350 euroa kalenterivuodessa vakuutettua kohti.
9. Rokotukset 70 %, kuitenkin enintään 200 euroa kalenterivuodessa rokotusten kustannuksista.
Eläkeläis- ja muulle vakuutetulle kustannuksina korvataan:
1. Lääkärinpalkkio
a) 60 % lääkärinpalkkiosta. Leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä peritty lääkärinpalkkio korvataan, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi.
b) psykiatrin antama psykoterapia enintään sairausvakuutuslain mukaiseen palautustaksaan asti.
2. Julkinen terveydenhuolto
a) 100 % julkisen sektorin muun kuin hammashoidon asiakasmaksuista. Lisäetuuskorvauksista maksetaan enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettu asetuksen (912/1992) mukaisista enimmäismääristä. Julkisen sektorin asiakasmaksuina korvataan: käyntimaksu lääkärillä, käyntimaksu hoitajalla, poliklinikkamaksu, päiväkirurginen toimenpide, sarjahoito, avosairaalan lääkärikäynti, avosairaalan hoitajakäynti, laboratorio- ja kuvantamistutkimukset, yksilökohtainen fysioterapia, lyhytaikaisen laitoshoidon hoitopäivä, laitoshoidon kuntoutushoito, tilapäinen kotihoito, tilapäinen kotisairaanhoitokäynti ja kotihoidon toimintapäivämaksu.
b) 100 % sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksusta enintään keskussairaalan muussa kuin psykiatrisessa toimintayksikössä annetusta lyhytaikaisesta hoidosta perittävän hoitopäivämaksun enimmäismäärään saakka. Korvausta suoritetaan enintään 120 vuorokaudelta saman sairauden johdosta.
c) 100 % kuntoutuslaitoksen hoitopäivämaksu enintään 120 vuorokaudelta, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo siihen kohtuulliseksi suostua.
3. Lääkkeet
a) 100 % lääkärin tai hammaslääkärin määräämistä lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista, niitä vastaavista tuotteista ja perusvoiteista silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla. Korvaus lasketaan siitä hinnasta (viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu. Sairausvakuutuslain mukaista lääkkeiden alkuomavastuuta ei korvata.
b) 10 euron ostokertakohtaiselta omavastuuosuuden ylittävältä osalta, kuitenkin enintään 200 euroa kalenterivuodessa lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämistä lääkkeistä, jotka eivät ole sairausvakuutuslain mukaan korvattavia ja joiden ostaminen apteekista edellyttää aina reseptiä. Oikeus korvaukseen määräytyy ostopäivän mukaan. Korvattavan valmisteen tulee löytyä Kelan ylläpitämästä lääketietokannasta.
4. Yksityisen terveydenhuollon tutkimukset ja hoito
a) 80 % lääkärin ja hammaslääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista ja patologian alaan kuuluvista tutkimuksista ja radiologisista tutkimuksista. Lääkärin tutkimuksen yhteydessä tehtäviä muita toimenpiteitä ei korvata, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi. Magneettitutkimus/tietokonetomografiatutkimus/kartiokeilatietokonetomografiatutkimus korvataan vain erikoislääkärin tai erikoishammaslääkärin määräyksellä.
b) 70 % lääkärin määräämästä psykologin tutkimuksesta. Hoidonantajan tulee olla Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty ammattihenkilö.
c) 70 % fysioterapiasta, kuitenkin enintään 4 kertaa kalenterivuodessa. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan. Hoidonantajan tulee olla Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty ammattihenkilö.
d) 35 % lääkärin määräämästä sytostaatti- ja keinomunuaishoito sekä valohoidosta enintään 840 euron enimmäismäärään saakka hoitomääräystä kohti silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa.
e) 70 % hierojan, naprapaatin, kiropraktikon ja osteopaatin hoidosta. Edellä mainittuja hoitoja korvataan yhteensä enintään 4 kertaa kalenterivuodessa. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan. Hoidonantajan tulee olla Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty ammattihenkilö.
f) 70 % psykologin antamasta terapiasta, kuitenkin enintään 4 kertaa kalenterivuodessa. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan. Hoidonantajan tulee olla Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty ammattihenkilö.
g) 70 % jalkahoitajan antamasta hoidosta, kuitenkin enintään 3 kertaa kalenterivuodessa. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan. Hoidonantajan tulee olla jalkahoidon ammattihenkilö.
h) 70 % ravitsemusterapiasta, kuitenkin enintään 3 kertaa kalenterivuodessa. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan. Hoidonantajan tulee olla Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty ammattihenkilö.
5. Matkat
a) kassan vakuutetulle tai muulle vakuutetulle aiheutuneet sairaanhoidon tai lääkärin määräämien apuvälineiden ja muiden laitteiden hankkimisen tai ylläpitämisen kannalta välttämättömät matkakustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä. Korvaukseen on oikeus silloin, kun korvausta saadaan myös sairausvakuutuslain nojalla. Alle sairausvakuutuslain mukaisen omavastuun jääviä matkakustannuksia ei korvata.
b) lääkärin tai muun sääntöjen 14 §:n 1 momentissa tarkoitetun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä vakuutetun tai muun vakuutetun luona johtuvat matkakustannukset.
6. Apuvälineet
a) 200 euroa kirurgisten toimenpiteiden jälkeen tarvittavista lääkärin määräämistä sidoksista, apuvälineistä ja tekojäsenten kustannuksista korvauskertaa kohti, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassan vastuu enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissa oleva korvaus tai maksualennus.
b) 70 %, kuitenkin enintään 150 euroa muiden kuin kirurgisten toimenpiteiden jälkeen tarvittavista sidoksista, apuvälineistä ja tekojäsenten kustannuksista. Korvauksen voi saada joka toinen vuosi samaan tarkoitukseen hankitun sidoksen, apuvälineen tai tekojäsenen kustannuksista.
7. Silmälasit 350 euroa lääkärin tai optikon määräämien silmälasien tai piilolinssien hinnasta korvauskertaa kohti. Korvauksen edellytyksenä on, että silmälasien linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi. Silmälasikorvaukseen on oikeus joka kolmas vuosi. Oikeus korvaukseen määräytyy ostopäivän mukaan.
8. Hammashoito
a) 35 % hammaslääkärin, hammasteknikon, hammashoitajan ja suuhygienistin suorittamasta hoitotyöstä aiheutuneista kustannuksista. Hoitotyönä pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä. Esteettinen hammashoito ei ole korvattavaa. Lisäetuuskorvaus lasketaan siitä kustannuksesta, josta on jo vähennetty sairausvakuutuslain mukainen korvaus eikä siitä korvauksen laskemisen jälkeen enää vähennetä sairausvakuutuskorvausta. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan.
b) 100 % julkisen terveydenhuollon hammashoidosta. Oikeus korvaukseen määräytyy käyntipäivän mukaan.
Lisäetuuskorvauksen enimmäismäärä on yhteensä 350 euroa kalenterivuodessa vakuutettua kohti.
9. Rokotukset 70 %, kuitenkin enintään 200 euroa kalenterivuodessa rokotusten kustannuksista.
HAUTAUSAVUSTUS
16 § Vakuutetun kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 1500 euroa. Muun vakuutetun ja eläkeläisvakuutetun kuoltua hautausavustusta ei suoriteta.
Hautausavustus maksetaan puolisolle, mikäli vakuutettu kuollessaan oli avioliitossa tai vakuutetun kanssa samassa taloudessa kuolemaan aikaan asuneelle avopuolisolle. Muussa tapauksessa hautausavustus maksetaan vakuutetun lapsille, tai ellei heitä ole, vakuutetun vanhemmille, taikka ellei kumpikaan heistä ole elossa, kuolinpesälle. Jos avustukseen oikeutettu ei huolehdi hautauksesta, voidaan avustuksesta maksaa ensin enintään todelliset hautauskulut sille, joka on huolehtinut hautauksesta.
Edellä 2 momentissa olemaa määräystä avioliitosta ja puolisosta sovelletaan myös rekisteröidystä parisuhteesta annetussa laissa (950/2001) tarkoitettuun rekisteröityyn parisuhteeseen ja parisuhteen osapuoleen.
17 § Kassan vastuu lisäetuuksien osalta alkaa vakuutussuhteen alkamisesta ja päättyy vakuutussuhteen päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan vakuutussuhteen aikana syntyneitä kustannuksia. Kustannusten katsotaan syntyvän silloin kun hoito annetaan tai tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkastellessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on maksettu. Kuitenkin lääkkeiden ja silmälasien kustannukset katsotaan syntyvän silloin kun ne maksetaan. Tällöin vuotuisia enimmäismääriä tarkastellessa korvausperuste määräytyy maksupäivän mukaan.
Sairaalahoidon korvaaminen lakkaa kuitenkin vasta näiden sääntöjen 14 §:n 2 b kohdassa mainitun enimmäisajan päättyessä taikka, jos vakuutettu siirtyy sitä ennen eläkkeelle, eläkkeen alkaessa, mikäli sairaalahoito on alkanut ennen jäsenyyden päättymistä. Mitä edellä on sanottu sairaalahoidon kustannusten korvaamisesta ei kuitenkaan sovelleta eläkkeelle siirtyvään vakuutettuun, jonka jäsenyyttä on jatkettu 4 §:n mukaisesti. Kassa korvaa ainoastaan vakuutussuhteen aikana syntyneitä kustannuksia.
Lisäetuuskorvauksien suorittaminen lakkaa myös, jos vakuutetulle on suoritettu sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa enimmäisajalta, eikä vakuutettu sen jälkeen ole palannut työhön.
Jos sairaus uudelleen aiheuttaa työkyvyttömyyden sen jälkeen, kun vakuutettu on ollut yhtäjaksoisesti yhden vuoden ajan kykenevä tekemään työtä, katsotaan se sairaalahoidon uudelleen alkaessa eri sairaudeksi, vaikka sitä lääketieteellisesti olisikin pidettävä saman sairauden jatkona.
LISÄETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET
18 § Jos vakuutettu on palkattomasti pois työstä jonkin muun syyn kuin sairauden vuoksi, eikä maksa vakuutusmaksua tältä ajalta itse, hänelle ei makseta näiden sääntöjen 14 §:n mukaisia lisäetuuksia.
Poikkeuksena lisäetuuksia kuitenkin suoritetaan vakuutetuille, joilla on oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen sairauspäivärahaan, raskausrahaan tai vanhempainrahaan.
21 § Hallituksella on oikeus määrätä ketä palveluntuottajaa on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta.
Vakuutettu, muu vakuutettu tai eläkeläisvakuutettu on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä, kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen osoittamalla palveluntuottajalla.
Jos vakuutettu, muu vakuutettu tai eläkeläisvakuutettu ei noudata 1 tai 2 momentin määräyksiä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.
24 § Jos vakuutettu, muu vakuutettu, eläkeläisvakuutettu tai muu edunsaaja on saanut näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta enemmän kuin mihin hänellä on ollut oikeus, on aiheettomasti maksettu etuus perittävä takaisin. Aiheettomasti maksetun lisäetuuden perinnässä on noudatettava hyvää perintätapaa.
Takaisinperinnästä voidaan luopua joko kokonaan tai osittain, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi eikä aiheeton maksaminen ole johtunut vakuutetun, muun vakuutetun tai muun edunsaajan vilpillisestä menettelystä tai jos aiheettomasti maksettu määrä on vähäinen. Takaisinperittävä määrä voidaan kuitata kassan myöhemmin maksamasta lisäetuudesta, jos vakuutettu, muu vakuutettu tai muu edunsaaja siihen suostuu.
MUUTOKSENHAKU LISÄETUUSPÄÄTÖKSEEN
25 § Kassan lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutus- ja Rahoitusneuvonnasta. Ratkaisusuositusta koskeva pyyntö on toimitettava omaan kassaan tai Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan 30 päivän kuluessa siitä, kun vakuutettu tai muu vakuutettu on saanut tiedon päätöksestä. Vakuutetun, muun vakuutetun tai eläkeläisvakuutetun katsotaan saaneen tiedon päätöksestä seitsemäntenä päivänä päätöksen postituspäivästä.
Lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi saattaa asian myös tuomioistuimen ratkaistavaksi. Kanne on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun etuuspäätökseen tyytymätön sai kirjallisesti tiedon kassan päätöksestä ja kolmen vuoden määräajasta. Tuomioistuin on kassan kotipaikan yleinen alioikeus eli Pirkanmaan käräjäoikeus. Kanne voidaan tutkia myös siinä käräjäoikeudessa, jonka tuomiopiirissä vaatimuksen esittäjällä on kotipaikka tai vakituinen asuinpaikka.
KASSANKOKOUS
32 §
Ylin päättämisvalta kassan asioissa on kassankokouksella, johon jokaisella kassan vakuutetulla, muulla vakuutetulla, eläkeläisvakuutetulla ja osakkaalla on oikeus osallistua ja käyttää puhevaltaa.
Kassankokous on pidettävä kassan kotipaikassa. Hallituksen erikseen päättäessä kokoukseen saa osallistua myös postin, tietoliikenneyhteyden tai muun teknisen apuvälineen avulla.
33 § Kassankokouksessa on kullakin vakuutetulla, muulla vakuutetulla tai eläkeläisvakuutetulla yksi ääni. Vakuutettu, muu vakuutettu tai eläkeläisvakuutettu käyttää oikeuttaan kassankokouksessa henkilökohtaisesti tai asiamiehen välityksellä. Asiamiehellä on oikeus edustaa enintään yhtä vakuutettua, muuta vakuutettua tai eläkeläisvakuutettua.
Osakkaat edustavat kassankokouksessa äänimäärää, joka on yhteensä 10 prosenttia kokouksessa edustettuina olevien vakuutettujen ja muiden vakuutettujen yhteisestä äänimäärästä. Osakkaiden äänimäärä jakautuu osakkaiden kesken heidän edelliseltä tilikaudelta maksamiensa osakkaiden vakuutusmaksujen suhteessa.
Vakuutetun, muun vakuutetun tai eläkeläisvakuutetun asiamiehen ja osakkaan asiamiehen tulee esittää päivätty ja yksilöity valtakirja.
36 § Vakuutetulla, muulla vakuutetulla, eläkeläisvakuutetulla tai osakkaalla on oikeus saada haluamansa asia kassankokouksen käsiteltäväksi. Vaatimus tulee esittää hallitukselle kirjallisesti niin hyvissä ajoin, jotta asia voidaan sisällyttää kokouskutsuun.
40 §
Asiasta, jonka käsittelyssä ei ole noudatettu tämän lain säännöksiä menettelytavoista tai näiden sääntöjen kokouskutsua koskevia määräyksiä, saadaan tehdä päätös vain, jos ne vakuutetut, muut vakuutetut, eläkeläisvakuutetut ja osakkaat joita laiminlyönti koskee, antavat siihen suostumuksensa. Jos asiasta on lain tai näiden sääntöjen mukaan käsiteltävä kassankokouksessa, saa kassankokous päättää siitä, vaikkei asiaa ole mainittu kokouskutsussa. Kassankokous voi niin ikään aina päättää ylimääräisen kassankokouksen koolle kutsumisesta määrättyä asiaa käsittelemään.
HALLITUS
42 §
Kassan hallitukseen kuuluu kuusi varsinaista jäsentä, joista jokaisella on oltava henkilökohtainen varajäsen. Kassan hallitukseen voidaan valita vain kassan vakuutettuja.
Hallituksen valitsee kassankokous. Hallitukseen voidaan valita enintään yksi varsinainen jäsen, ja hänen henkilökohtainen varajäsenensä, jolla ei ole työsuhdetta 4 § mainituissa osakasyrityksissä.
Hallituksen jäsenen toimikausi on kolme vuotta. Toimikausi päättyy uuden vaalin toimittavan kassankokouksen päättyessä. Hallituksesta eroaa joka vuosi kaksi varsinaista jäsentä varajäsenineen.
Hallituksen puheenjohtajalle ja varapuheenjohtajalle maksetaan vuosipalkkio, jonka määrästä päättää kassankokous. Hallituksen jäsenelle ja varajäsenelle maksetaan kokouspalkkio, jonka määrästä päättää kassankokous.